В 2019 году одной из десяти глобальных угроз человечеству ВОЗ признала сомнение в вакцинации. С помощью доцента кафедры эпидемиологии БГМУ, кандидата биол. наук Татьяны Дороженковой разбираемся в нюансах вакцинации, выясняем, откуда во врачебном сообществе появляется «антипрививочная» настороженность и почему медработнику необходимо быть компетентным в вопросах иммунизации.
Татьяна Евгеньевна, чего достигла наша страна в плане защиты от вакциноуправляемых инфекций?
Хочу привести в качестве доказательства эффективности вакцинации населения немного статистики.
Начнем с такого тяжелого заболевания, как полиомиелит. У нас в стране сейчас его нет, но еще за год до начала массовой вакцинации населения, в 1958 году, в Беларуси болели полиомиелитом ни много ни мало 1 000 человек.
Благодаря ежегодной плановой профилактической вакцинации заболеваемость пошла на спад. Последний случай, вызванный диким полиовирусом, был зарегистрирован в 1964 году. Да, в 1970-е годы на территорию страны этот вирус завозился, так, в 1975 году заболел полиомиелитом ребенок, но благодаря высокому уровню привитости населения в целом, то есть благодаря искусственно созданной высокоиммунной прослойке населения, так называемому коллективному иммунитету, болезнь не получила распространения. Полиомиелит с 1980-го года в нашей стране не регистрируется.
Еще одна очень показательная история связана с дифтерией.
Сейчас случаев дифтерии в стране нет также благодаря профилактической вакцинации, а в 1956 году дифтерией заболело более 11 300 человек.
Несмотря на применение лечения противодифтерийной сывороткой, заболеваемость продолжала оставаться высокой. Только благодаря прививке от дифтерии, которая была введена в 1957 году, заболеваемость удалось снизить. В 1970–1980-е годы случаев дифтерии в Беларуси было очень мало.
Как-то быстро все мы забыли, как болели и умирали от дифтерии. Среди населения стали практиковаться отказы от профилактических прививок, в том числе и от дифтерии. Как только критическая масса непривитых от дифтерии людей стала большой, болезнь быстро вернулась: в стране, где есть вакцина, отработаны схемы вакцинации, за довольно короткий период с 1990 по 1996 год заболевают дифтерией 965 человек, 28 из них умирают от этой инфекции. Самое страшное, что в том числе болели и умирали дети. Как только вернулись к всеобщей вакцинации от дифтерии, случаи этого заболевания исчезли.
На прививочную кампанию государство тратит большие средства. Эффективна ли с экономической точки зрения иммунизация населения?
Еще в 1999 году Центр по контролю над заболеваемостью (CDC) в США опубликовал список из 10 величайших достижений человечества в области здравоохранения за период с 1990 по 1999 год, и в этом списке первую позицию занимает иммунопрофилактика. В 2005 году ВОЗ представила общественности доклад, в котором было указано, что вакцинопрофилактика и чистая вода — единственные меры, которые реально влияют на общественное здоровье. Широко известные факты ликвидации натуральной оспы, полиомиелита в большинстве стран мира только подтверждают успешность использования вакцин для эффективной защиты населения от этих опасных инфекций.
При этом Программа ликвидации натуральной оспы стоила 313 млн долларов США, а ежегодный предотвращенный ущерб от нее составил 1–2 млрд долларов. Если говорить об экономической составляющей вакцинации, то давно подсчитано, что каждый вложенный в производство вакцины доллар дает прибыль обществу. Так, при кори прибыль составляет 12 долларов, при полиомиелите — 10 долларов, при краснухе — 8 долларов, при паротите — 7 долларов, при дифтерии, коклюше, столбняке — 16 долларов.
В целом получается, что 1 доллар США, вложенный в иммунизацию, предотвращает 16,5 доллара затрат.
Мне кажется, что цифры очень красноречиво говорят, что вакцинопрофилактика — экономически выгодное мероприятие.
Почему, на ваш взгляд, некоторые врачи и медсестры не желают вакцинироваться и сами отговаривают своих пациентов?
Вы задаете правильный и своевременный вопрос. На мой взгляд, отказываются от вакцинации медработники, мало знающие о прививках, самой процедуре вакцинации, реакции организма на иммунобиологические лекарственные средства. А ведь мнению врачей население обычно доверяет. При этом, подчеркну, что мнение отдельно взятого медработника автоматически не равно мнению специалиста-иммунолога, эпидемиолога или инфекциониста! Ведь если болит ухо, вы не пойдете на прием к врачу-гастроэнтерологу или офтальмологу, а обратитесь к профильному специалисту. То же самое и с вопросами вакцинации.
Население доверяет медикам, поэтому медработникам не стоит давать «вредные» советы, от которых иногда зависит не только здоровье одного человека, но и полноценная жизнь общества.
Разумеется, люди могут отказаться от предложенной прививки, это их право. Отказы от профилактических прививок — это мировая проблема. Например, в 2004 году в Швейцарии по проблеме вакцинации проводился опрос среди 1 017 врачей разных специальностей, у которых имелись собственные дети. Оказалось, что респонденты прививали своих детей в соответствии с Национальным календарем прививок в 93 % случаев.
Результаты анкетирования врачей РФ по степени доверия прививкам показали, что опрошенные респонденты, в том числе врачи-реаниматологи, неонатологи, детские анестезиологи, акушеры-гинекологи, считают вакцинацию самым надежным и безопасным способом предотвращения инфекционных болезней.
Более половины опрошенных посчитали необходимым расширить календарь прививок, а 66 % респондентов указали, что их знания в области вакцинопрофилактики недостаточны. Отсюда можно сделать вывод, что, повышая степень компетентности врачей по вопросам иммунопрофилактики, мы сможем снизить частоту немотивированных отказов от прививок как среди медицинских работников, так и среди населения в целом.
Есть ли те, кому действительно не рекомендована вакцинация? При каких заболеваниях или состояниях?
В подходах к иммунизации за последние 20 лет произошли существенные изменения. Сейчас большинство заболеваний не рассматриваются как противопоказания к прививкам. Наоборот, наличие отдельных хронических болезней является скорее показанием для введения некоторых вакцин.
При хронических заболеваниях, для которых не свойственны обострения (анемия, астения), делаются прививки, затем эти пациенты продолжают лечение. При хронической болезни, для которой свойственны обострения, прививки выполняются в период ремиссии (полной или максимально возможной), но если эпидемиологическая ситуация неблагоприятная, то прививки могут проводиться. Так поступают в случае бронхиальной астмы — прививки можно выполнять сразу после приступа, на фоне терапии.
Непосредственно патологических состояний, при которых вакцинация не показана, не так и много, в целом они составляют 1 %. Истинным противопоказанием к прививке являются анафилактические реакции, которые развиваются на введение вакцин, содержащих примесь гетерологичных белков.
В качестве примера можно привести тяжелые системные аллергические реакции на белок куриного яйца, пекарские дрожжи, возникающие на определенные компоненты вакцин.
Живые вакцины противопоказаны людям со злокачественными новообразованиями или в случае, если по результатам обследования выявлено первичное иммунодефицитное состояние, при иммуносупрессии. При беременности и грудном вскармливании живые вакцины также противопоказаны. Противопоказания к введению вакцин всегда указываются в инструкции по их применению. Те, кто перенес острую инфекцию, могут получить плановую прививку через 2–4 недели после выздоровления. Незначительное повышение температуры тела, легкое недомогание, диарея не являются противопоказаниями для вакцинации.
Не являются противопоказаниями к вакцинации стабильные неврологические заболевания, дисбактериоз, болезнь Дауна, эпилепсия у родственников и ряд других заболеваний.
8 мифов о вакцинации
Миф 1
Прививка — личное дело пациента: хочет — вакцинируется, не хочет — не делает прививку. Уговаривать не надо. Это никак не повлияет на коллективный иммунитет.
На первый взгляд, действительно, делать или не делать прививку — каждый решает сам. И здесь нужно не уговаривать, но разговаривать с пациентом. Врач предлагает, объясняет, для чего нужна прививка, против каких заболеваний она необходима. Выясняет, нет ли противопоказаний к предложенной вакцине. Рассказывает о возможных реакциях и осложнениях. Пациенту должна даваться информация о месте и способе введения вакцины. И вот пациент после разговора с врачом все-таки отказывается от вакцинации.
Почему так происходит? Причины могут быть разные. Возможно, речь доктора содержала очень специфические термины, непонятные для пациента? Или врач не объяснил, к чему может привести болезнь, от которой есть только такой способ защиты, как профилактическая прививка? Значит, надо знать этиологию возбудителя, механизм передачи, пути и факторы, способствующие распространению инфекции. Может, пациент не соглашается на прививку по религиозным мотивам?
Конечно, врачу на объяснения и выяснение обстоятельств нежелания пациента придется потратить свое время, но оно точно не будет потрачено впустую.
Да, отказы от прививок могут влиять на коллективный иммунитет, но дело здесь даже не в цифрах, а именно в качестве жизни и здоровье конкретного заболевшего человека. Меньше всего родители в момент отказа от прививки для своего ребенка думают о других детях, о тех, кому в настоящее время вакцинация противопоказана по состоянию здоровья или прививку делать еще рано из-за возраста, не закончена схема иммунизации и т. д.
Немотивированные отказы от прививок — это проявление эгоизма незрелых людей.
Миф 2
Лучше перенести заболевание, чем вакцини-роваться от него.
Есть инфекционные болезни, от которых можно умереть, и среди них вакциноуправляемые, такие как корь, полиомиелит, дифтерия, грипп и другие. От укуса бешеного животного люди, к сожалению, умирают всегда, а сделанная вовремя прививка способна предупредить появление этой болезни.
К примеру: родители отказались сделать прививку от кори своему ребенку по религиозным соображениям. Между тем корь относится к числу высококонтагиозных заболеваний: если вокруг инфицированного корью поставить 10 человек неиммунных или восприимчивых, заболеют 9 или даже все 10 контактных.
Теперь обратимся к коллективному (популяционному) иммунитету. У нас в стране охват вакцинацией в рамках Национального календаря профилактических прививок очень высокий: для детей — 97 %, а для населения в целом — 95 %.
Термин «популяционный иммунитет» имеет отношение ко всему населению страны. Он определяется как доля лиц, у которых в организме присутствуют антитела против конкретного возбудителя в достаточном для защиты титре.
Когда в популяции снижается доля лиц, имеющих определенный уровень защитных антител, увеличивается доля восприимчивых лиц. Вместе с тем меняется и степень вирулентности возбудителя, то есть он способен вызвать заболевание даже у тех, кто имеет какое-то количество антител, но для защиты от заболевания этого оказывается мало.
И здесь возникает вопрос, что лучше: заболеть корью или привить от нее себя или своего ребенка? Каждый человек ответит на него сам, когда критически осмыслит следующее. После перенесенной болезни в организме остаются антитела, которые помогают в создании невосприимчивости, но их уровень непостоянен и с течением времени снижается, хотя скорость снижения индивидуальна.
Любая болезнь по степени выраженности симптомов может протекать по-разному, а при кори течение болезни, к сожалению, не всегда легкое, чаще регистрируется среднетяжелая ее форма. После перенесенного заболевания могут возникнуть осложнения. Из-за тропности вируса к нервным клеткам может появиться иммуносупрессия, может присоединиться бактериальная инфекция. Последствием перенесенной кори могут быть пневмонии, менингиты, ларингиты, отиты, энцефалиты, гнойные ангины и так далее. У взрослых людей чаще регистрируется тяжелое течение болезни и чаще развиваются осложнения.
Миф 3
Вакцинация провоцирует развитие хронических заболеваний, а также вызывает онкологию, сахарный диабет и т. д.
Нет, это не так. Наоборот, хронически больные люди более других нуждаются в защите от инфекций. Например, дети с аллергическими заболеваниями, особенно страдающие бронхиальной астмой, в первую очередь нуждаются в защите от острых респираторных инфекций, в том числе и от гриппа. Есть даже современные рекомендации ВОЗ, в которых указано, что все пациенты с бронхиальной астмой ежегодно должны быть вакцинированы против гриппа, независимо от формы и тяжести течения заболевания и проводимой лекарственной терапии. В результате многочисленных исследований не выявлено повторных приступов астмы в поствакцинальном периоде или возникновения других реакций на фоне вакцинации против гриппа.
Онкология, сахарный диабет не провоцируются прививками. Сами по себе эти болезни не являются автоматическим противопоказанием к вакцинации.
Медицинский отвод дается, если состояние конкретного пациента нестабильно и врачи считают, что в данный момент от прививки нужно воздержаться.
При указанных заболеваниях прививки, наоборот, помогают противостоять инфекции.
В течение трех десятилетий исследовалась проблема связи прививок и аллергических состояний. В результате полутора десятков исследований на эту тему было доказано, что вакцинация детей не повышает рисков развития или обострения атопической экземы, аллергического ринита, бронхиальной астмы. С увеличением охватов вакцинацией реже появлялся атопический дерматит.
Оказалось, что защитным эффектом обладают живые полиомиелитная и туберкулезная вакцины (относительный риск аллергических заболеваний у вакцинированных был меньше 1 (0,26) при доверительном интервале 0,08–0,83).
Миф 4
Прививки провоцируют развитие аутизма.
Это неверно. Статья о том, что вакцина от кори, паротита, краснухи вызывает аутизм у детей, была опубликована гастроэнтерологом Эндрю Уэйкфилдом в 1998 году. Она получила широкий общественный резонанс и привела к массовым отказам от прививок. Отказы в свою очередь привели к росту заболеваемости и высокой смертности детей от соответствующих инфекций.
Чтобы доказать выводы, сделанные Уэйкфилдом, неоднократно проводились независимые крупномасштабные исследования, результаты которых попросту опровергали выводы гастроэнтеролога. Наоборот, было доказано, что никакой связи между прививками и аутизмом у детей нет.
Родители, чьи дети получили тяжелые осложнения в результате заболевания эпидемическим паротитом, краснухой и корью, подали против Эндрю Уэйкфилда судебные иски. Позже Уэйкфилд за научное мошенничество был лишен лицензии врача.
Тем не менее масса людей до сих пор охотно верят и поддерживают миф, что прививки приводят к аутизму.
В это же время корь как была, так и остается опасным заболеванием, против которого нет эффективных средств, кроме вакцинации.
Миф 5
Вакцины, особенно многокомпонентные, чрезмерно нагружают иммунитет.
Это не так. Сегодня достоверно известно, что иммунная система человека может выработать специфические антитела для защиты от 100 млн антигенов. Например, при респираторной инфекции ребенок подвергается воздействию от 4 до 10 антигенов, при стрептококковой инфекции — от 25 до 50 антигенов. Современные вакцины включают значительно меньше антигенов, на которые должна реагировать иммунная система, чем если она столкнется с натуральной инфекцией.
Если говорить о применении комбинированных вакцин в Беларуси, то их история началась давно. Так, в 1957 году стали применяться прививки комбинированными вакцинами против дифтерии, коклюша, столбняка, содержащими цельноклеточный коклюшный компонент. В 1996-м появилась вакцина КПК против кори, эпидемического паротита и краснухи. Сегодня для рутинной иммунизации используются экономически более выгодные, безопасные многокомпонентные («Пентаксим», «Инфанрикс Гекса») и поливалентные вакцины («Синфлорикс» и пр.).
Применение многокомпонентных вакцин позволяет защитить организм ребенка от большего числа инфекций, при этом сокращаются расходы на хранение и транспортировку препаратов. Как правило, многокомпонентные вакцины хорошо переносятся, что способствует своевременной иммунизации.
Миф 6
Некоторые вакцины содержат ртуть, что опасно для человека.
Впервые в США с подачи антипрививочников стали публиковаться статьи о том, что в вакцинных препаратах от коклюша, дифтерии и столбняка может содержаться ртуть, что неблагоприятно влияет на организм получившего прививку человека.
Речь шла о вакцинах, в составе которых был заявлен тиомерсал (АКДС, некоторые вакцины против гриппа, против менингококковой инфекции и другие), являющийся солью в виде этилртути. Она быстро выводится из организма, в отличие от накапливающейся в организме метилртути.
В среднем в 1 дозе вакцины тиомерсала содержится в количестве 0,025–0,05 мг, что в 5–8 тысяч раз ниже его летальной дозы. Максимально допустимое ВОЗ содержание этилртути (ртутьсодержащий компонент тиомерсала), поступающее в организм за первые 6 месяцев жизни, — 327,7 мкг. То есть доза этого соединения, получаемая ребенком с 3 разными вакцинами, составляет не более 11 % от предельно допустимого. Кроме того, этилртуть нетоксична.
Но давление антипрививочного движения стало приводить к тому, что с 1999 года производители устраняют тиомерсал из вакцинных препаратов.
В нашей пище ртуть содержится в дозах даже больших, чем в вакцинах: в консервированном тунце — 165 мкг/кг, в жареном палтусе — 70 мкг/кг, в вареной лососине и креветках — 27 мкг/кг.
Согласно данным ВОЗ, в среднем за сутки с пищей мы получаем 2,4 мкг ртути.
Миф 7
Чтобы противостоять почти любой болезни, достаточно соблюдать правила гигиены и т. д. А в случае заболевания естественного иммунитета пациента хватит, чтобы перебороть его.
Нет, к сожалению, так не бывает. Речь идет об инфекционных агентах, возбудителях болезни, имеющих свойственный только им набор антигенов. Наша иммунная система вырабатывает антитела против тех антигенов, которые распознаются ею. Естественный иммунитет появляется в случае контакта с инфекционным агентом, например, при явной манифестной болезни либо болезни без выраженных симптомов.
Соблюдать правила гигиены необходимо не только в случае профилактики инфекций, которые имеют фекально-оральный механизм передачи, такая мера хороша и при аэрозольных инфекциях, когда возбудитель выделяется из дыхательных путей с кашлем, при разговоре, насморке и т. д. Как показала жизнь, одно лишь мытье рук, ношение масок, соблюдение безопасной дистанции между людьми были недостаточными мерами в период пандемии коронавирусной инфекции. Пандемия пошла на спад только после того, как появились вакцины с соответствующим набором антигенов.
Миф 8
Организм плохо переносит прививки, возникают побочные эффекты. Значит, делать их опасно.
Побочная реакция — любая непреднамеренная нежелательная для человеческого организма реакция в ответ на введение лекарственного средства в соответствии с инструкцией. Они могут быть легкими (исчезнут без медицинского вмешательства) или серьезными (требуют медицинского вмешательства, наносят ущерб здоровью).
Побочные реакции, которые квалифицируются как легкие (боль в мышцах, повышение температуры и др.), — это вариант нормы. Так и должен реагировать организм на введение чужеродного антигена. Отсутствие побочного эффекта свидетельствует об индивидуальном характере реакции организма.
В случае возникновения непредвиденных побочных эффектов или продолжающихся более 3 дней человек, получивший прививку, должен уведомить об этом работников районной поликлиники по месту жительства.
Организм должен реагировать на прививки. Существует общее правило, что перед вакцинацией необходим врачебный осмотр, и если нет противопоказаний, то прививка назначается. Врач подготавливает пациента к прививке, его советы и предупреждения делаются на основании инструкции к препарату.
Источники статьи газеты «Медицинский вестник»:
